Clínica psicoanalítica en una Unidad de Neumología

471

Written by:

Clínica psicoanalítica en una Unidad de Neumología*
Carolina Barrios.

Hablaré de los diferentes modos de tratar a un síntoma y el cuerpo entre la medicina y el psicoanálisis, y de las particularidades que me voy encontrando en la clínica con pacientes con una enfermedad pulmonar.

III – SÍNTOMA Y CUERPO
En relación al síntoma por el que un paciente consulta vamos a comenzar con una pregunta:
¿Por qué muchos pacientes no siguen las indicaciones médicas destinadas a curarlo de ese síntoma? Incluso cuando esto les signifique un gran deterioro físico o, más aún, la muerte.
Los médicos se rigen por el deber ético de curar los síntomas que trae el paciente, sin embargo la relación del ser humano con el cuerpo no es nada simple. Por tanto, en muchos casos, no tienen efectos las indicaciones terapéuticas (o de sentido común) sobre dejar de fumar, alimentarse correctamente, hacer deporte, etc., porque cada uno tenemos una relación particular con nuestro cuerpo.
Sigmund Freud, neurólogo vienés, creador de la técnica psicoanalítica, descubrió el beneficio secundario de la enfermedad. Dice Freud: Quien quiere curar al enfermo tropieza, para su sorpresa, con una gran resistencia, que el enfermo no tiene la intención de renunciar a su enfermedad, por más formal y serio que parezca su propósito.1 Es importante tenerlo en cuenta para que no genere enfados o rechazos hacia el paciente por parte del médico.
Jacques Lacan, psicoanalista francés, en una conferencia a médicos les advertía: Cuando el enfermo es derivado al médico, no se puede decir que espera de él pura y simplemente que lo cure. Coloca al médico ante la prueba de sacarlo de su condición de enfermo, lo que es totalmente diferente, pues esto puede implicar que él esté totalmente atado a la idea de conservarla. Viene a veces a demandarles que lo autentifiquen como enfermo; que lo traten del modo que le permitirá seguir siendo un enfermo bien instalado en su enfermedad.2
Es un observable clínico, sobre todo en algunas mujeres con asma, que ponen al médico ante la prueba de sacarlas de su condición de enfermas, pero luego vienen a quejarse de que un tratamiento tras otro no les vale, o si les vale, no lo cumplen por el motivo que sea.
Por Ej. Recuerdo una paciente, en situación crítica en que había perdido mucho peso porque se negaba a comer, justo la semana que había sido atendida por todas las especialidades, me dice en sesión: Los médicos me habéis dejado desamparada, me hubieran dado antes la pastilla del apetito (y un taco).
De manera que, cuando me deriváis a un paciente, intento detectar qué relación tiene con su cuerpo y qué posición tiene respecto del estar enfermo.
Si bien para el psicoanálisis no se puede generalizar, porque lo que interesa es la vivencia singular, para trasmitiros mi experiencia los ubicaría en tres grades grupos:
a- Quien está cómodo en su posición de enfermo obteniendo beneficios. Pacientes a las que ante el menor disgusto les da una crisis de Asma, que hiperventilan en la realidad, pero consiguen que el resto de la familia se doblegue a sus demandas. Estos pacientes no suelen aceptar un tratamiento psicológico, responden con un “yo soy así” y entonces hay poco que hacer.
b- El que ante el diagnóstico de una enfermedad crónica, degenerativa, se propone que la enfermedad no pueda con él. Pero, ante el menor índice de exacerbaciones se derrumbaba, angustiándose muchísimo. (ej una paciente con Asma grave siempre he tapado; o muchos pacientes con EPOC que han podido con todo, o han tenido un nivel de autoexigencia muy alto durante toda la vida).
c- Quien se hace una pregunta sobre el síntoma ¿Por qué me pongo tan ansiosa ante los contratiempos? ¿Por qué desde pequeña me he tragado todo? ¿Por qué cuando me veo limitado me viene esa rabia que no puedo controlar? Aquí podremos empezar a trabajar con mejores resultados porque se le supone un porqué, una causa a ese síntoma.
Cuando digo que intento ubicar la posición en relación al estar enfermo, en ningún caso lo hago para señalárselo: Es evidente que usted no quiere curarse, o que le encanta ser el enfermo de la familia. No, jamás, porque ellos tampoco son conscientes de su actitud. Lo hago para ubicarme y pensar qué maniobras hacer con cada uno para conducirlos a ese punto de resistencia a la mejoría.
En este punto tenemos que hacer dos grandes diferencias entre:
a- El síntoma para medicina y síntoma psíquico.
b- El cuerpo para la medicina y el cuerpo para el psicoanálisis.

a- Síntomas.
Para la medicina el síntoma es un signo de lo que no funciona en el organismo, que no tiene en cuenta la subjetividad del paciente. El saber sobre un síntoma es igual para todos.
Vamos a tomar como ejemplo el síntoma tos, para la medicina y el psicoanálisis.
Para la medicina, la tos es signo de que algo va mal en los pulmones, se estudia, se trata y se intenta eliminar cuanto antes.
Sin embargo, para el psicoanálisis el síntoma, tiene una causa, cumple una función en el aparato psíquico (tapar un conflicto más doloroso para el sujeto), a la vez que implica una satisfacción en el propio cuerpo. Satisfacción paradójica, porque aparentemente produce placer pero, a la vez, puede llevar a la autodestrucción como en aquel que con un EPOC grave no deja de fumar.
Cuando decimos que un síntoma tiene una causa inconsciente, tiene un origen y una historia, es porque cada síntoma es algo a descifrar, como una metáfora propia de cada sujeto. Entonces habrá que averiguar lo que para cada uno implica este síntoma. Habrá que averiguar que significa desamparada en el ejemplo que os daba. Aquello que de repente se le transforma en un enigma, esa pregunta es el síntoma para el paciente, y no lo que nosotros consideremos que va mal.
De manera que para la tos nerviosa, cuando no hay una causa orgánica, la causa es siempre singular (no es un signo fijo). El saber sobre un síntoma es una verdad subjetiva, desconocida para el sujeto que habrá que descifrar (ej. Caso Dora de Freud3, tos por identificación con el padre y por fantasías inconscientes respecto a un caballero amigo de su padre. El síntoma remite).
Otro ejemplo bien conocido es el fumar. Sabemos que implica una adicción física, pero no es solo la de la nicotina, hay una satisfacción en una zona del cuerpo, además de una dependencia psíquica. No tenemos otra manera que la del lenguaje para averiguar sobre lo que la adicción implica para cada uno, por eso escuchamos cómo se la nombra.
¿Qué dicen los pacientes sobre el tabaco?
El tabaco es una compañía para mí. En ese caso tengo que trabajar esta necesidad permanente de compañía, o el no soportar la soledad, cuando lo cierto es que todos estamos solos.
El tabaco es un freno a la agresividad. Entonces indago sobre la historia de la agresividad para esa persona, ubicamos qué lo enfada ¿es impotencia? ¿es prepotencia? ¿es rivalidad? ¿es miedo? No lo sabremos hasta que cada persona diga en su caso particular qué significa la agresividad.
Hablar sobre esto y darse cuenta, reconocerlo, es lo que le produce alivio, y en muchos casos posibilita el dejar de fumar.
Decía que la adicción no es solamente a la nicotina, sino que implica una satisfacción en el propio cuerpo, ¿A qué me refiero con esto? al coger el cigarro entre los labios, aspirar, retener el humo, soltarlo… se estimula la zona de la boca que es una zona erógena del cuerpo. No se trata de una necesidad real sino del placer que se siente en esa zona y será necesario elaborar un duelo para perderla.
O, no se trata del hambre y la satisfacción del hambre con la comida. Se trata de comer mucho o nada, como en el caso de J., quien se rindió, después de haber intentado toda la vida ganarse un lugar frente a una madre que lo desautorizaba, dejándose morir de inanición.

b- El cuerpo.
Diremos algo más en relación al cuerpo, ese organismo que los médicos conocéis muy bien y sin embargo, cuántos misterios nos representa.
Resulta que para el psicoanálisis el cuerpo no es solamente el organismo. No es el cuerpo de la medicina, ese saco de órganos y conexiones nerviosas. Es un cuerpo que se fabrica, moldeado por el lenguaje, por aquellas palabras que nos fueron dirigidas desde pequeños. Las palabras que nos fueron dichas han marcado nuestros cuerpos, transformándolo en un cuerpo libidinal, un cuerpo que se satisface de diferentes maneras.
Lo entenderemos con el acto de fumar, ya que no cualquiera desarrolla la adicción al tabaco, sino quienes tienen una predisposición a la que el psicoanálisis le encuentra una explicación.
¿De qué depende en cada caso? ¿Por qué para algunos es mucho más difícil renunciar al placer de fumar, al punto de poner en riesgo la vida?
Aquí tenemos que remontarnos al origen. Cada uno estamos marcados, como los ganados pero en el inconsciente, llevamos las marcas de las primeras satisfacciones experimentadas. Desde el nacimiento se produce una combinación entre la información genética que traemos, lo particular de la familia a la que llegamos que ya venía hablando de nosotros antes de nacer, y las respuestas que cada uno da a lo que se encuentra.
Hay bebés que piden (lloran) todo el tiempo, es decir que llevan mal los límites, y otros que pueden distraerse con otras cosas durante un tiempo. (Los límites, que están tan de moda por la dificultad que representa a los padres, se ponen desde este primerísimo momento). Luego habrá una madre que interprete ese pedido como: sólo quiere el pecho, o está cansado, o se ha mojado o simplemente busca que le hable, que le cante una nana.
Sin embargo no se trata siempre de comida, el bebé pide, y depende de las respuestas que encuentre, del sentido que se le de a esa demanda, de las palabras que se digan sobre su manera de pedir, que cada uno irá moldeando su estilo en la vida y su cuerpo. Esta dinámica, estas primeras relaciones entre el sujeto y quien lo cuida, esos primeros modos de satisfacción es lo que va quedando registrado en el inconsciente, a la manera de una memoria externa. El inconsciente, es el registro de todos los acontecimientos experimentados en el cuerpo, de las palabras escuchadas y de las fantasías posteriores asociadas a esas experiencias.
Actualmente, se fomenta el pecho a demanda, no solo en cantidad de horas sino de años, hasta a los dos o tres años. Esto nos indica que en el futuro habrá más chupeteadores (así los llamaba Freud) que se aferren al tabaco o a otras formas de intentar calmar esa demanda oral, como el alcohol o la comida. Por el contrario, si a un bebe se le pone música para calmarlo cuando llora, se le estimulará una zona erógena diferente.
Ninguno aceptamos bien los límites, a cada uno nos fastidia algo, pero a algunos les resulta realmente insoportable no tener una respuesta inmediata y buscan cómo tapar el vacío todo el tiempo. Desde grandes transgresiones hasta las pequeñas de tener algo en la boca permanentemente (fumar y comer).
J. Lacan continúa formalizando la noción de cuerpo para el psicoanálisis. Es un conjunto de tres aspectos que están relacionados entre si y se conforman durante la primera infancia:
-es lo real de los órganos,
-la imagen que cada uno se hace, que es como un envoltorio que tiene el cuerpo,
-las palabras con que se representa.
El cuerpo habla, cuando vemos entrar a la consulta a un paciente, la postura del cuerpo ya nos da información sobre si es una persona vital, o por el contrario, si es un muerto en vida.

IV – Lo particular de la clínica en neumología:
Antes de nada, tengo que decir que parte del tratamiento psicológico para los pacientes crónicos, lo realiza Lourdes4 en su manera de recibirlos y hacerles sentir que son personas con un nombre y unas características particulares. A cada uno le pregunta que va a comer hoy, que tal los nietos o qué conjunto tan mono lleva. Allí hay un reconocimiento que no tiene que ver con estar enfermos.

ASMA y la ansiedad.
En el capítulo Asma y emociones que escribe Amparo Belloch Fuster, se pregunta la relación entre asma y ansiedad, se pregunta quien causa a quien y de las dificultades del ansioso para valorar las situaciones de un modo más realista y adecuado, a la vez que reconoce que estos sesgos operan en su mayor parte en un nivel no consciente, es decir que no están sujetos a un control voluntario por parte del paciente5 (pero antes critica al psicoanálisis diciendo que confundimos todo con una psicosomática).
Justamente de esta parte es de la que me ocupo e intento descifrar, aquello inconsciente que hay detrás del modo en que se enfrenta a la vida y sus relaciones con los otros. Digo vida en lugar de realidad, ya que para el psicoanálisis hay la realidad psíquica, es decir, que tomamos lo que dice el paciente como su realidad y no le imponemos que se adapte a una realidad-real, igual para todos, que no es tal. Entonces a la paciente que se queja porque la dejan desamparada, no argumento la cantidad de citas que tuvo esa semana, sino que le pregunto qué es ser desamparada para ella, solo así sabré las fantasías que ha construido acerca de ese tema.
Decía que el síntoma tiene una función y que es fundamental cómo se lo nombra, las palabras que utilizan, cómo describe cada uno eso que le sucede. Uno de los síntomas que más nos encontramos es la Ansiedad, que en realidad es la manera en que mucha gente puede nombrar su malestar, pero no es una patología en sí misma sino un síntoma transclínico. ¿Quien diagnostica la ansiedad a los pacientes con Asma? Nadie y cualquiera, hoy en día todos llevamos un ritmo de vida con un nivel de exigencias que genera ansiedad en mayor o en menor grado.
Por tanto, lo que nos interesa es a qué llama ansiedad el paciente, en qué ocasiones se presenta, desde cuando tiene esos síntomas. Es decir, nos interesa reconstruir la historia de ese síntoma y por supuesto, distinguirlo del ahogo real y, en mi experiencia, los pacientes con asma tienen sintomatología ansiosa previa al diagnóstico de la enfermedad. La Dra. Cisneros se sorprendía que los pacientes que derivaba a psiquiatría vinieran con el único diagnóstico de “Ansiedad reactiva a patología orgánica”. Aunque es cierto que con el diagnóstico la ansiedad se exacerba.
Escucho lo que dicen como si fuera una metáfora de otra cosa, por lo que me encuentro con frases como estas: Toda la vida me he tragado lo que pensaba. O me tiene atragantada tal asunto. Mi marido me cuida tanto que me ahoga. O me como  todos los marrones de la familia, y tragarse los marrones tiene efectos en el cuerpo, tal vez le genere dolores de estómago, o un colon irritable. Veis como nuevamente una zona erógena del cuerpo está nombrada en estas frases, la zona oral.

EPOC, los duelos por la imagen y las sucesivas pérdidas de capacidad.
Cuando recibo un paciente diagnosticado de EPOC dedico primero un tiempo a escuchar sobre el impacto que ha tenido este diagnóstico para esa persona, cómo se enfrenta a la enfermedad, al tratamiento y a los diferentes duelos que tendrá que elaborar. Observo que la angustia no aparece en el momento que se les da el diagnóstico, sino por otras situaciones, cuando por alguna razón fracasa el sentido que le han dado a su vida, por ejemplo en el momento de la baja laboral.
Si bien en cada enfermedad crónica hay que elaborar un duelo, lo cierto es que durante toda la vida tenemos que reacomodarnos ante pequeñas o grandes pérdidas, y dependerá de la capacidad que cada uno haya tenido para enfrentarlas, cómo lo hará ante esta enfermedad.
Hace poco una señora con un EPOC grave me decía: si voy andando y veo que no puedo, me pongo de mal humor. En esta frase me da información de cómo se ha tomado las limitaciones en su vida y me lleva a preguntarle qué otras cosas la ponían de mal humor. El no poder con todo, dice. Esto nos lleva a hablar de la exigencia con que ha vivido, que es otra de las características de muchos pacientes: la autoexigencia.
Hace unos días la Dra. Rosa Mar me derivó a un señor con un EPOC grave. El hombre siempre trabajó mucho, pero además era el manitas de la casa…y ahora le entra una rabia que no puede controlar y termina hiperventilando. Introduzco la idea de que el hombre que podía con todo ya no está, que había que hacer un duelo real por él, dejarlo ir, y buscar lo que todavía sí puede, que en su caso es contarle historias sobre su infancia a los nietos.
En otros pacientes, en ese momento en que va andando y tiene que detenerse, aparece el miedo a morirse en ese mismo instante, o la ansiedad.
Aunque no podemos generalizar, a quienes se les ha desarrollado un EPOC, ya han tenido la dificultad para perder el cigarrillo y han aguantado con una serie de síntomas “evidentes” hasta que una neumonía o un ingreso les planta cara. A veces tan avanzados ya que, de repente, se transforman en discapacitados. Una paciente me decía indignada: Si mi sobrina no le hubiera dicho al médico sobre mi tos, no estaría aquí todo el día de médicos.
Casi de un día para otro se produce una baja laboral, oxígeno en casa, y ese tiempo de jubilación en el que pensaban hacer… se esfuma en un instante. Entonces, justamente por evitar una pérdida, se encuentran con una pérdida real, sin embargo me llama la atención que no se quejan demasiado o no se echan culpas. Lo llevan con cierta dignidad por no reconocer una dimensión de vergüenza subjetiva, como si fuera algo externo a ellos, por eso creo que no consultan a pesar de los síntomas.
En este sentido de nada sirve culpabilizar al paciente, porque se mienten incluso así mismos. Señalarles que mienten les produce una agresividad que no pueden metabolizar y la tienen que expulsar y se terminan enfadando más con médicos y familiares. Creo que si hay que recordarles cada vez, de manera clara y directa, los efectos de fumar, porque la negación es un mecanismo de defensa con un poder infinito. Hay pacientes que se enteran recién a la enésima vez que se les dice algo.

Para terminar, algunas ideas sobre el EPOC grave. El Dr. Ancochea, jefe de la unidad, me contó que escuchó de un paciente decir: Me despierto a la noche, me ahogo y siento que me muero. Escuchó que ahogarse implica algo más que un síntoma médico pulmonar, ahogarse significa morirse cada vez, significa una pérdida en cada inhalación que no se completa. El mundo entero cabe en esa falta de aire, no hay nada más que eso, no hay la rutina, no hay la familia…hay angustia.
La angustia se nombra poco, sin embargo está detrás de muchos síntomas: la ansiedad, el ataque de pánico, las depresiones.
El ataque de angustia (que ahora se llama Panic attack) produce una serie de síntomas físicos muy similares a los de la falta de aire real. Produce sensación de asfixia, sofocos, escalofríos, palpitaciones, sentimientos de irrealidad y de extrañamientos con el propio entorno, como un gran miedo.
La angustia es un afecto que no engaña6, a diferencia de otros sentimientos de rabia, odio, enamoramiento, envidia, etc. que implican una relación con los otros. Cuando hay angustia el sujeto está tocado en lo más íntimo y nos da la posibilidad de trabajar con ello. Para un psicólogo (y para el médico) es necesario estar a la altura de la angustia, es decir, no angustiarnos ante el paciente y taparla diciéndole que se quede tranquilo que todo va a estar bien.
Se trata de facilitarles hablar tanto de esa angustia, como de la muerte cercana, en una escucha atenta. Esto les produce alivio. Algunos no lo hacen nunca y se los respeto; otros dan rodeos quisiera saber el cómo, decía un señor, hasta que encuentro la manera de introducirlo y hay quienes la mencionan con mucha angustia.
Es hablando de estos síntomas cómo podrán ahogarse menos, por supuesto no curarse el asma o el EPOC, pero recuperar la dignidad de ser personas más allá de un cuerpo enfermo y, sin lugar a dudas, requerir menos citas con el médico.

* Sesión clínica presentada en diciembre de 2017 a los médicos de la Unidad de Neumología del Hospital de La Princesa donde trabajo desde noviembre de 2013, en el Programa Apoyo psicológico a pacientes con Asma, EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica), FP (Fibrosis Pulmonar), cáncer y FQ (Fibrosis quística).

Texto publicado en http://www.rasgopsi.com/blog-rasgo/sesiones-clinicas-en-neumologia/

Mi agradecimiento a Juan Fernández Alvarado, colega psicoanalista que trabaja en el Centro municipal de salud del Ayuntamiento, zona centro, con quien superviso este trabajo.

1 S. Freud. Lecciones introductorias al psicoanálisis (1917) Ed. Amorrortu.

2 J. Lacan, Psicoanálisis y medicina. Intervenciones y textos 1. (1966) Ed Manantial.

3 Freud, Sigmund. Fragmento de análisis de un caso de histeria (Caso «Dora») .Obras completas de Sigmund Freud. Volumen VII – (1905 [1901]). Amorrortu editores.

4 Lourdes Adam Díaz, secretaria de las consultas externa de neumología.

5 Amparo Belloch Fuster Cap. XIII Asma y emociones. Asma lo esencial, Miguel Perpiña. Ed mra SL 1997.

6 Lacan J., El seminario 10: La angustia, clase del 13/3/63, Buenos Aires, Paidós, 2006.

Compartir:

Last modified: 5 septiembre, 2018

Comments are closed.